Maladie de Lyme : attention aux diagnostics exagérés !

On a beaucoup parlé de la borréliose ces dernières années, et les échanges de vues ne sont pas toujours des plus sereins. En effet, les voix des professionnels de la santé divergent quant aux principales étapes de la gestion des symptômes, en particulier le diagnostic et le traitement.

Cet affrontement entre les deux camps radicalement opposés, relayé par les médias, sème la confusion dans l’opinion. Le trouble, dont la première victime est le malade, est tiraillé entre des revendications contradictoires. De plus, la médiatisation de ce sujet ne les rassure pas forcément, comme en témoigne le numéro du 14 juillet 2016 L’Obsintitulé “Maladie de Lyme : l’épidémie qu’on vous cache”.

Afin de concevoir des référentiels pour la prise en charge de ces patients, résumons les éléments les plus fiables scientifiquement dont nous disposons actuellement, notamment en ce qui concerne le surdiagnostic, qui peut avoir des conséquences néfastes pour les patients.

Maladies infectieuses causées par des bactéries

La maladie de Lyme est une maladie infectieuse associée à Borrelia burgdorferi, une bactérie de la famille des spirochet. Cette famille, dont les 2 autres membres en France sont des agents infectieux responsables de la syphilis et de la leptospirose, présente diverses caractéristiques dont certaines expliquent les difficultés à poser un diagnostic clair.

Premièrement, ils poussent très mal en laboratoire, ce qui signifie que leur détection est généralement indirecte. Le diagnostic repose essentiellement sur la sérologie : une prise de sang est réalisée pour détecter les anticorps provoqués par l’infection. Ensuite, les symptômes résultant d’une infection par ces bactéries peuvent être très divers, notamment cutanés, rhumatologiques et neurologiques. Enfin, leur sensibilité aux antibiotiques (dont la pénicilline, malgré 70 ans de généralisation) est parfaitement préservée.

Comme pour la grande majorité des maladies infectieuses, le diagnostic de la maladie de Lyme repose sur un certain nombre d’arguments :

  • Infection, c’est-à-dire la cause matérielle de l’infection. Dans ce cas particulier, la possibilité que le patient ait été piqué par une tique infectée ;

  • un ou plusieurs symptômes évocateurs, tels que la survenue d’un érythème migrant ;

  • confirmation par un test diagnostique validé ;

  • réponse à un traitement approprié.

Il arrive que le diagnostic soit posé sans certains de ces arguments, mais alors la probabilité que vous fassiez une erreur augmente. Cela risque de manquer un autre diagnostic, ce qui peut être une perte de chance pour le patient. Pour de nombreuses maladies, le pronostic est meilleur si le diagnostic n’est pas retardé.

Des tests diagnostiques à la fiabilité douteuse

Les tests de diagnostic de la maladie de Lyme recommandés en France par les autorités sanitaires sont ceux pour lesquels les fabricants ont cherché à démontrer qu’ils étaient généralement positifs chez les personnes malades (c’est la sensibilité du test) et généralement négatifs chez les personnes non malades. sujets (ce sont les spécificités du test).

Ces tests sont contrôlés par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits médicaux (ANSM). Elles sont régulièrement mises à jour et les données sont publiées.

Cependant, certains laboratoires “parallèles” proposent des tests sans chercher à évaluer leurs performances. On ne sait pas grand chose à leur sujet, si ce n’est qu’ils sont très souvent positifs et qu’ils coûtent cher aux patients (non remboursés car non vérifiés).



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Diagnostic exagéré aux conséquences néfastes pour les patients

Appliquant les principes diagnostiques qui sous-tendent la médecine moderne, trois études récentes ont été menées en France auprès de plus de 1 000 patients consultés par crainte d’être atteints de la maladie de Lyme.

La démarche diagnostique utilisée consistait à écouter le patient, son examen et, si nécessaire, à compléter l’examen en fonction des éléments recueillis. Les résultats de cette étude ont révélé que seulement 12 % des patients à Besançon, 13 % des patients à Paris et 15 % des patients à Nancy avaient une maladie de Lyme confirmée ou probable.

En revanche, jusqu’à 80 % des patients de ces études souffraient d’autres maladies, mais 85 % d’entre eux recevaient une antibiothérapie inutile, souvent pluriannuelle et de longue durée (plusieurs années). Cependant, ce traitement n’est pas anodin. L’administration prolongée de plusieurs antibiotiques peut entraîner des complications. Il risque notamment de déstabiliser ou de modifier la flore bactérienne non seulement des intestins, mais aussi de la peau, des poumons, etc. Il peut également contribuer au développement de la résistance aux antibiotiques, qui est un problème majeur de santé publique.

De plus, aucune évaluation n’a démontré l’efficacité d’une polyantibiothérapie prolongée chez ces patients. Toutes les études randomisées contrôlées contre placebo ont conclu que ce traitement n’était pas meilleur que le placebo, que ce soit en termes de douleur, de qualité de vie ou d’autres marqueurs.

Malgré la cohérence de toutes les études de qualité qui ont été publiées sur le sujet, certains médecins en France et ailleurs continuent de proposer des traitements sans documenter leur efficacité, basée sur l’intuition et l’expérience, qui n’ont jamais été partagées dans les revues médicales.

Cependant, ce surdiagnostic n’est pas nouveau et n’est pas spécifique à la France, puisqu’il était déjà signalé il y a plus de 25 ans aux États-Unis. Cependant, ces erreurs de diagnostic peuvent également entraîner des retards dans la prise en charge de la pathologie qui a effectivement conduit à l’apparition des symptômes de la maladie. Les maladies les plus courantes étaient les maladies neurologiques (12–19%), rhumatologiques (15–43%), psychiatriques ou mentales – par exemple le syndrome d’épuisement professionnel (13–25%) ou systémiques / auto-immunes.

Ne vous limitez pas à une seule hypothèse diagnostique

Dans un article publié dans une revue professionnelle Médecine et maladies infectieusesLa Société francophone de pathologie infectieuse (SPILF) insiste sur l’importance de ne pas se limiter à une seule hypothèse diagnostique lorsque les symptômes sont peu spécifiques et peuvent donc être liés à d’autres maladies. Cette recommandation est d’autant plus importante que les tests vérifiés sont négatifs et que le traitement préconisé n’a pas permis de guérir. La principale motivation pour l’élaboration de ces recommandations est de protéger les patients contre un traitement inapproprié.

Il ne s’agit pas de nier l’existence de la maladie de Lyme : elle est réelle, pas inhabituelle et peut être grave. Il s’agit seulement de continuer à considérer, en tant que médecin, les symptômes et les signes cliniques que ressentent les patients, et de savoir reconsidérer la situation en cas de test négatif ou d’efficacité insatisfaisante des soins qu’ils proposaient initialement.

A la demande du directeur général de la santé, 25 sociétés savantes françaises dans les domaines les plus touchés par la maladie de Lyme (médecine générale, dermatologie, rhumatologie, neurologie, médecine interne, microbiologie, pédiatrie, etc.) ont élaboré des recommandations de textes consensuels, publiées dans Juin 2019.

Des recommandations pratiques et claires

Ces recommandations se distinguent des recommandations de la HAS par trois différences principales. Tout d’abord, l’antibiotique doxycycline est clairement au premier plan de presque toutes les formes cliniques. Des données récentes montrent que ce traitement, simple et peu sélectif en termes de résistance, est aussi actif sur les formes neurologiques que la thérapie par injection à large spectre.

Les recommandations sont ensuite formulées de manière claire (exemple : « must » ou « must not ») et graduées (en fonction de la force de la recommandation et de la qualité des données soutenant la recommandation).

Enfin, une section très pratique a été développée sur la prise en charge des patients qui craignent d’avoir la maladie de Lyme, du diagnostic au traitement. La HAS a décidé de se lancer dans une description d’une entité jusqu’alors inédite, créant un nouveau terme pour « symptomatologie polymorphe persistante après une éventuelle piqûre de tique ». Cependant, ce terme n’était pas scientifiquement fondé. Plus ennuyeux : il avait l’inconvénient d’ancrer les patients dans la croyance que tous leurs maux venaient de cette piqûre de tique, ce qui leur rend vraiment un mauvais service (l’ancrage est un mécanisme psychologique qui semble difficile à première vue).

Pragmatiques et consensuelles, elles sont très proches de celles proposées par les sociétés savantes des pays voisins (Suisse, Belgique, Allemagne, Royaume-Uni) et de celles publiées en Amérique du Nord. Espérons qu’il améliorera la prise en charge de ces patients en offrant des repères solides aux médecins qui les acceptent en consultation.

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